Online objednávka sociálnej služby

Objednávka sociálnej služby

Žiadateľ:

Príjem žiadateľa:

Žiadateľ býva:

Sociálna služba, ktorá sa má poskytovať:

Miesto poskytovania sociálnej služby (Kde bude služba poskytovaná):*

Čas poskytovania sociálnej služby:

Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu:

Kontaktná osoba/vzťah

Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:

Čestne prehlasujem, že nie sú mi známe dôvody, ktoré by vylučovali poskytovanie opatrovateľskej služby a:
a) neposkytuje sa mi žiadna celoročná pobytová sociálna služba
b) nie som opatrovaný fyzickou osobou, ktorej sa poskytuje peňažný príspevok na opatrovanie blízkej osoby alebo peňažný príspevok na osobnú asistenciu
c) rodine nie je nariadená karanténa pre podozrenie z nákazy prenosnou chorobou ani ochorenie touto nákazou

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á) toho, že skreslené alebo nepravdivé údaje by mali právne následky ukončenie poskytovania opatrovateľskej služby a vymáhanie škody vzniknutej neoprávneným poberaním služieb. Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o sociálnej službe od príslušných verejno-právnych, samosprávnych či štátnych orgánov.

Občianskemu združeniu Prosocia dávam výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách, vrátane osobitných kategórií osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb. Tento súhlas platí do doby jeho písomného odvolania a možno ho kedykoľvek odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov založenom na súhlase pred jeho odvolaním. Poskytnuté osobné údaje môžu byť ďalej spracované na archivačné a štatistické účely. Spracúvanie poskytnutých osobných údajov môže prevádzkovateľ vykonávať aj prostredníctvom ďalšieho sprostredkovateľa. Beriem na vedomie, že osobné údaje nebudú poskytnuté iným príjemcom bez môjho súhlasu.

OZ Prosocia spracováva osobné údaje v súlade s ustanovením § 94c, ods. 1 zákona o sociálnych službách a v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27.04.2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES a o voľnom pohybe týchto údajov a zákona o ochrane osobných údajov č. 18/2018 Z.z.

PRÍLOHY:

1. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu (Rozhodnutie primátora/starostu mesta/obce/NSK)
2. Posudok k rozhodnutiu o odkázanosti žiadateľa na opatrovateľskú službu.
3. Kópia posledného rozhodnutia Sociálnej poisťovne o priznaní a výške dôchodku
(alebo iný doklad preukazujúci príjem žiadateľa za 12 mesiacov predchádzajúcich podaniu žiadosti)
4. Úradne osvedčené „Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu“
5. Ak žiadosť vypĺňa zákonný zástupca, prikladá sa k žiadosti kópia rozhodnutia o pozbavení uchádzača spôsobilosti na právne úkony . (ak je fyzická osoba pozbavená spôsobilosti) V prípade ak zdravotný stav žiadateľa neumožňuje podať žiadosť, priloží príbuzný o tom potvrdenie ošetrujúceho lekára.