Objednávka domácej opatrovateľskej starostlivosti

Objednávka domácej opatrovateľskej starostlivosti

  • Údaje o rodinných príbuzných

  • Kontaktné osoby

  • Polia označené * sú povinné

    Čestne prehlasujem, že nie sú mi známe dôvody, ktoré by vylučovali poskytovanie opatrovateľskej služby a:
    a) neposkytuje sa mi žiadna celoročná pobytová sociálna služba
    b) nie som opatrovaný fyzickou osobou, ktorej sa poskytuje peňažný príspevok na opatrovanie blízkej osoby alebo peňažný príspevok na osobnú asistenciu
    c) rodine nie je nariadená karanténa pre podozrenie z nákazy prenosnou chorobou ani ochorenie touto nákazou
    d) medzi opatrovaným a opatrovateľkou nie je žiadna vzájomná vyživovacia povinnosť
    e) opatrovateľka a opatrovaný nežijú spolu v jednej domácnosti

    Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á) toho, že skreslené alebo nepravdivé údaje by mali právne následky ukončenie poskytovania opatrovateľskej služby a vymáhanie škody vzniknutej neoprávneným poberaním služieb. Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o sociálnej službe od príslušných verejno-právnych, samosprávnych či štátnych orgánov.

    Občianskemu združeniu Prosocia dávam výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách v informačnom systéme OSS vrátane osobitných kategórií osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb. Tento súhlas platí do doby jeho písomného odvolania a možno ho kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov.

    PRÍLOHY:

    1. Kópia právoplatného rozhodnutia o odkázanosti žiadateľa na opatrovateľskú službu. (Rozhodnutie primátora/starostu mesta/obce)
    2. Posudok k rozhodnutiu o odkázanosti žiadateľa na opatrovateľskú službu.
    3. Kópia posledného rozhodnutia Sociálnej poisťovne o priznaní a výške starobného dôchodku
    4. Kópia rozhodnutia Sociálnej poisťovne alebo iný doklad preukazujúci príjem žiadateľa za 12 mesiacov predchádzajúcich podaniu žiadosti
    5. Úradne osvedčené „Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu“
    6. Ak žiadosť vypĺňa zákonný zástupca, prikladá sa k žiadosti kópia rozhodnutia o pozbavení uchádzača spôsobilosti na právne úkony, V prípade ak zdravotný stav žiadateľa neumožňuje podať žiadosť, priloží príbuzný o tom potvrdenie ošetrujúceho lekára.

 

Verifikácia